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Io sottoscritto/a Dott./Prof.

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luogo di nascita
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luogo di residenza
indirizzo di residenza
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laureato/a in Medicina e Chirurgia il imposta la data di laurea
  in
Scuola di Specializzazione
chiedo di essere ammesso/a quale
esperienza in chirurgia mini-invasiva toracoscopica
laparoscopica
laparoscopia ginecologica
laparoscopia urologica
qualifica attuale
ospedale
divisione
indirizzo ospedale/divisione
c.a.p. ospedale/divisione
città ospedale/divisione
telefono
fax
cellulare
indirizzo e-mail
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conferisco il consenso
nego il consenso

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